Site İçi Arama

analiz-ve-raporlar

Sağlıkta Dönüşüm Programı Nedir?

Önceki yazımda sağlık politikalarının hedef ve yöntemlerinden bahsetmiştim. Bu yazıda, Türkiye’de 2003 yılında uygulamaya geçilen Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)’ndan bahsedeceğim. Bir kamu politikası, kamusal bir sorunun tespiti, politikanın formüle edilmesi, uygulama, değerlendirme aşamalarından oluşan bir süreç sonucunda ortaya çıkar. Bu sürecin oluşumuna, politikanın uygulanması aşamasındaki meslek örgütlerinin, üniversitelerin, sivil toplum örgütlerinin, bürokrasinin, diğer kurumsal yapıların ve belirli ölçülerde kamunun katılımı beklenir. Böylece politikanın farklı yönlerinin değerlendirilmesi ve ortaya çıkan politikanın tespit edilen kamusal sorunun çözümünde kamu yararını gözeten bir uygulamaya dönüşmesi hedeflenir. Bazen uluslararası örgütler ve diğer devletler de bu sürece müdahil olur ve politikanın oluşturulmasında etkili bir rol oynar. Eğer bu etki, politikanın iç süreçlerden bağımsız olarak oluşmasını sağlayacak boyutta ise, bir politika ihracından söz edebiliriz. SDP, kendini hazırlayan koşullar değerlendirildiğinde bir politika ihracı olarak görülmektedir.

Alma Ata ile başlayan uluslararası sağlık konferanslarında sektörler arası işbirliğine yapılan vurgu, Dünya Bankası’nın sektörel uyum ve yapısal uyum kredileri, Avrupa Birliği’nin desteklediği “Sağlık Kurumları İşletmeciliği” yüksek lisans programları gibi birçok faktörün etkili olduğu SDP, 1980 sonrası neo-liberal dönemin sağlık politikalarındaki yansımasıdır. SDP’nin oluşturulmasında görev almış bir Profesör hocamızla sohbetimde, “sağlık kurumları işletmeciliği” yüksek lisans programında “sağlık politikası ve planlaması” dersi verdiğimi söylediğimde bana “ama siz sağlıkçı değilsiniz” demişti. Ben sağlık politikasının bir kamu politikası olduğunu söylediğimde “hayır, sağlık politikası asla kamu politikası değildir” demişti. Tartışmadım ama üzüldüm. Ülke insanının kaderini belirleyen bir politika değişikliği, kamu politikasının ne olduğunu bilmeyen insanlar tarafından tasarlanmıştı. Yani “kamu”su olmayan bir kamu politikası oluşturulmuştu.

SDP’ye gelen süreçte Alma Ata Bildirgesi toplum sağlığına, sağlığın bileşenlerine ve sağlık hizmetinin sunumunda konusunda uzman birçok kişinin oluşturduğu ekibe yaptığı vurgu ile önemli bir metindir. Ottawa (1986), Adelaide (1988), Milano (1990), Sundsvall (1991), Jakarta (1997), Mexico City (2000), Bangok (2005), Nairobi (2009) konferanslarının hepsinde de, sağlığın hem bireysel hem toplumsal bir olgu olarak ele alınması gerektiği, adaletli bir sağlık hizmeti sunumunun önemli olduğu vurgulanmıştır. Ancak Milano’da sağlık karar süreçlerinde neo-liberal politikaların önemli bileşenlerinden olan desentralizasyona yapılan vurgu ve sonrasında, söz konusu konferanslarda sağlığa ilişkin önemli söylemlerin yeni politika dönüşümlerinin gerekçesi yapıldığı görülmektedir. Mevcut uygulamalarla alınan kararlar arasındaki farklar, bütün dünyada sağlıkta politika ihracının meşruiyet zeminini oluşturmaktadır. Sorulması gereken soru, kökten bir değişikliğin getireceği yönetsel riskler ve maliyet artışının halk sağlığı üzerindeki etkilerinin dikkate alınıp alınmadığı olmalıdır. Bu nedenle teşhisin doğru yapılmış olmasında fayda bulunmaktadır. Aksi halde çözüm önerilerinin yanılma ihtimali beklenenden yüksek olabilecektir ki, SDP için zemin hazırlamak maksadıyla yapılan tespitler, bilimsel gerçeklerden oldukça uzaktır. Bunun sonucunda sorunlar yumağına dönüşmüş bir sağlık sistemimiz olmuştur.

Sağlıkta özel sektörün ağırlığının artırılarak, devletin sadece politika belirleyici ve denetleyici olarak kalmasını savunan neo-liberal görüş, Türkiye’de SDP’nin temelini oluşturmaktadır. Burada iki temel varsayım öne çıkmaktadır; 1. Piyasa kendi mekanizmalarıyla hizmetin etkili ve verimli sunumunu sağlar, 2. Devletin hizmet sunumunda doğrudan bulunması, “hantal” yapısı nedeniyle verimsiz ve etkisizdir. Benzer politikaların farklı ülkelerde gündeme gelmesi, politika ihracı olgusunu kuvvetlendirmektedir. Örneğin Kenya’da sağlık alanında uygulamaya konulan “reform” ile; finansmanın kurulacak bir sigorta ile karşılanması, hizmet sunumunun desentralizasyonu, özel sektör payının artırılması, hizmet katılımında katılım payı uygulanması esas alınmıştır (Elbek & Adaş, 2009). Benzer uygulamaların SDP bünyesinde Türkiye’de uygulanması asla tesadüf değildir.

Sağlık Bakanlığının dokümanlarında “herkes için ulaşılabilir, nitelikli ve sürdürülebilir sağlık hizmeti” SDP’nin ana fikri olarak açıklanmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2012). Söylem olarak uluslararası konferanslarda dile getirilen konuların seçilmiş olması, söylenenlerin yanlış olduğu anlamına gelmemektedir. Sadece bu söylenenlere erişmek için yapılması gerektiği söylenenler yanlıştır. Bunun için SDP öncesi yapıya yöneltilen eleştirilerin büyük çoğunluğu, herhangi bir dayanağı olmayan ideolojik bir bakış açısının yansıması olarak görülmektedir. İleri sürülen argümanlar, kanıtlanamaya muhtaç varsayımlar içermektedir. Örneğin “Kaynak israfı hastanelerde kamu işletmeciliğinin normal bir bileşeni kabul ediliyordu” ifadesi bilimsel hiçbir değerlendirmeye sığmamaktadır. Cümle içerisinde sorunlu olmayan ifade yoktur. Yine “Performansa göre ödeme yoktu (hem çalışanlar, hem yöneticiler için)” ifadesi, “performans sistemi”nin mutlaka olması gereken bir sistem olduğu varsayımını yansıtmaktadır. Günümüzde performans sistemi, sağlık çalışanları arasında, sistemde israfa neden olduğu, ücret dengesizliği yaratıp iş barışını bozduğu ve gereksiz uygulamalara yol açarak halk sağlığını tehdit ettiği için eleştiri konusu olmaktadır. Dolayısıyla SDP’ye ilişkin bir değerlendirmede siyasi iktidarın politik söylemini esas almak metodolojik olarak sorunlu görünmektedir. Ancak bu söylediklerimden, toplum sağlığını ve güçlü birinci basamağı önceleyen bir anlayışla kurgulanmış olan 224 Sayılı Kanun ile 1961 yılında hayata geçirilmiş politikaların bütün sonuçlarının olumlu olduğu anlamı çıkarılmamalıdır. Yetersiz sevk zinciri, yetersiz personel, kapsayıcılığın beklenenden düşük olması, hizmete ulaşmada yaşanan sorunlar gibi birçok olumsuzluk adeta SDP’nin meşruiyetini sağlamış görünmektedir. Burada 1980 sonrası hükümetlerin, çeşitli nedenlerle bu politikayı desteklememesi, yaşanan başarısızlığın temel nedeni gibi görünmektedir. Nasıl ki, özelleştirilmeden önce bütün kamu işletmeleri zarar ediyor/ettiriliyorsa, SDP’nin zemini de bütün hükümetler tarafından hazırlanmıştır.

SDP ile getirilen “Aile hekimliği” kurumu, yeterli hazırlık süreci olmaksızın kısa sürede uygulamaya konmuş, personel yetersizliği ve sevk zincirinin gerektiği gibi kurulamaması nedeniyle kaldırdığı sağlık ocağı sisteminin boşluğunu doldurmakta yetersiz kalmıştır. Oysa aile hekimliği sistemini yeterli personel ve etkin sevk zinciri olmadan uygulamak hem zor hem de anlamsızdır. Bu nedenle sistem, tedavi yönelimli (hastane temelli) bir yapıya evrilmiştir. Oysa birinci basamakta çözülebilecek bir sağlık sorununun maliyeti üçüncü basamakta kat be kat artmaktadır. Elbette bu maliyet, sosyal güvenlik sistemi üzerinde de baskı yaratmaktadır. Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT) üzerinde sürekli değişikliklere gidilerek bazıları çok hayati ilaçlar olmak üzere birçok ilaç ödeme sisteminden çıkarılmaktadır. Ancak SUT üzerinde yapılan değişiklikler, bir barajdaki çatlağı sakız ile kapatmaya çalışmak gibidir. Böylesine sürdürülemez bir sistemi finanse etmek için oluşturulan Genel Sağlık Sigortası ise, büyük bir hayal kırıklığıdır. Hem beklenen kaynaklar yaratılamamış, hem de sigorta pirimi yatırmayan vatandaşlar, hastane kapılarından dönmek zorunda kalmıştır. Sorunun temeli olan tedavi yönelimli ve hastane temelli piyasa düzenini sorgulamak, SDP’nin mimarı olmakla övünen ve ne yaptığının farkında olmayan akademisyenler açısından bir kutsala başkaldırmak anlamına gelmektedir. Oysa yapılması gereken, halkın gerçekliği ile yüzleşmektir, tabi yapabilirlerse.

SDP’nin önemli politika çıktılarından biri de hastanelerdir. Özel hastanelerin birbiri ardına açılması ve vatandaşın hiçbir sevk olmadan bu hastanelere ulaşabilmesi, vatandaşlara oldukça güzel görünmüştür. Oysa bu hastanelerin devletle yaptığı paket anlaşmalar, gerçekten hayati olan rahatsızlıklarda birçok önemli tahlilin yapılmasını engellemektedir. Vatandaş ya bu tahlilleri cebinden ödeyecek, ya da bu tahlile ihtiyacı olduğundan habersiz, mutlu mesut hastaneden ayrılacaktır. Özel hastanelerin sisteme etkilerini şu şekilde sıralamak mümkündür;

  1. Sağlığı tamamen alınıp satılabilir bir metaya dönüştürüp, toplumda sınıfsallaşma olgusunu derinleştirmektedir. Parası olan her zaman daha iyi bir sağlık hizmetine erişme şansına sahiptir.
  2. Sağlık çalışanlarını vasıflı işgücünden, kolayca ikame edilebilir emeğe dönüştürmektedir. Özel hastanelerin arttığı dönemde, üniversite hastanelerinde “hoca muayenesi” kaldırılmış, üniversitelerden çok değerli akademisyenler özel hastanelere geçmiştir. O zaman herkesin ödeyebileceği bir meblağ karşılığında alanında uzman hocalara muayene olabilen hastalar, aynı hocaya muayene olabilmek için beş katı ücret ödemek durumunda kalmıştır. Oysa üniversite hastanelerinde hoca muayenesi için ödenen paranın bir kısmı devlete, bir kısmı döner sermayeye, bir kısmı hocaya kalmaktaydı. Oysa siyasi iktidar “vatandaştan para alamazsın” diyerek arka plandaki politika hedefini gerçekleştirmiştir.
  3. Vatandaşların kolayca ve sevk zincirinden bağımsız ulaşabildiği hastaneler, sağlık harcamalarını verimsiz biçimde ve israf boyutunda artırmıştır. Gereksiz tahliller/ilaçlar, aşırı ve gereksiz kullanılan cihazlar belki uluslararası ilaç ve cihaz üreticilerini memnun edebilir ama ne vatandaşa ne de devlete hiçbir faydası bulunmamaktadır.
  4. Sağlık çalışanlarının ücret oluşumunda devleti baskılayarak, ücretlerin olması gerekenin çok altında gerçekleşmesine neden olmuştur ve olmaktadır.
  5. Üniversite hastanelerinden ayrılan akademisyenler nedeniyle tıp fakültelerindeki eğitimin kalitesinin düşmesine neden olmuştur.

Görünen tek faydası (ki fayda olarak kabul edilebilirse) sağlık hizmetlerine vatandaşın kolay erişimi olan özel hastaneler, temelde kâr odaklı yapılardır. Bu yönüyle SDP’nin adeta kutsadığı “işletmecilik” mantığının devlet hastanelerinde de kurumsallaşmasının yolu açılmıştır. Elbette kamu yönetimi açısından bir kamu hizmeti sunumunun en akıl dışı sunum araçlarından biri olan şehir hastanelerini ele almazsak, işletmecilik olgusunun sağlık sistemini nasıl kanser hücresi gibi sardığını göremeyiz. Burada da madde madde ilerlemek faydalı olacaktır;

  1. Kamu Hizmeti; bir kamu tüzel kişisi veya onun denetimi altında bir özel hukuk kişisi tarafından yürütülen, kamu yararı amacına yönelik faaliyetlerdir (Gözler, 2007: 204). Anayasa Mahkemesinin kararlarında “Devlet mal ve parasının kullanılmasını gerektiren her iş ve hizmette kamu yararı ve kamu hizmeti niteliğinin bulunması zorunludur” ifadesi yer almaktadır.
  2. Kamu hizmeti ya kamu tüzel kişisi ya özel hukuk tüzel kişisi eliyle sunulur. Özel hukuk tüzel kişisi eliyle sunulması halinde “Sözleşmeyle görevlendirme” usullerinden biri de “yap-işlet-devret”tir. Bu usulde, “Sermaye şirketi masrafı kendine ait olmak üzere söz konusu yatırımı yapar, öngörülen süre içinde kâr ve zararı kendisine ait olmak üzere işletir ve dönem sonunda idareye devreder. Bu sözleşmeler, özel hukuk sözleşmeleridir” (Gözler, 2007: 215).
  3. Üstlenici firma tarafından yapılan şehir hastaneleri için 3996 Sayılı Kanun kapsamında 25-30 yıllığına ilgili firmaya kira ödenmektedir. Kamu personeli, kamuya ait olmayan bir hastanede çalışmaktadır. Bunun yanında Sayıştay denetim raporlarında, miktara bağlı hizmetlerde (laboratuvar, görüntüleme ile fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri vb.) (3996 Sayılı Kanunun 41-42. Maddeleri çerçevesinde) % 70 doluluk garantisi verildiği, bu oranın aşılması durumunda idarenin, aşan miktarın tamamını ödemeyi taahhüt ettiği belirtilmektedir (www.birgun.net). Devletin ödeyeceği yıllık kiranın ise, sabit yatırımın üçte biri oranında olduğu ifade edilmektedir (www.dunya.com).
  4. Yazında hastaneler için optimal büyüklüğün şehir hastanelerinde aşıldığı yönünde görüşler mevcuttur. Bu konuda üzerinde uzlaşılmış bir sayı bulunmadığı ancak yatak kapasitesi 300’ü aşan hastanelerde yönetim güçlükleri ortaya çıktığına ilişkin çalışmalar olduğunu (www.dunya.com) söyleyebiliriz.
  5. Pandemi süreci, bu büyüklükteki hastanelerin pandeminin kontrolü açısından daha büyük sorunlara yol açtığını göstermiştir. Kapatılan hastanelere duyulan ihtiyaç, pandeminin en yoğun döneminde kendini göstermiştir.
  6. Kapatılan hastanelerin arazileri, bu hastanelerin tıbbi cihazları ve mefruşatının akıbetine ilişkin güvenilir bilgilere ulaşmak mümkün olmamaktadır. Oysa kamu malı özelliği bulunan malzemelerin hesabının mutlaka sorulması ve sorulduğunda da verilebilmesi gerekmektedir.

Kamu yararı ilkesinden uzak bir kamu hizmetini sunumunun belirli kesimlere kaynak transferi söz konusu değilse, en hafif tabiriyle kamu kaynaklarının israfı anlamına geleceğini söylemek mümkündür. İngiltere’den ithal edilen kamu özel ortaklığı hastanelerinin (Türkiye’deki adıyla Şehir Hastanelerinin), İngiltere’de 2017 yılında yayımlanan bir raporda sağlık sistemi (NHS)’ni çökerttiği ifade edilmektedir (www.ttb.org). Burada garanti ödemeli yap işlet devret modelini bir kenara bırakırsak, en büyük mali riskin çok kolay ulaşılabilen üçüncü basamak sağlık hizmetlerinden kaynaklandığını belirtmemiz gerekir. Bu durum asla sürdürülebilir değildir. Sağlık hizmeti sunumundaki bu savurganlık, geniş halk kitleleri tarafından memnuniyetle karşılanmaktadır. Oysa bütün ülkenin geleceğinin ipotek altına girdiğinin anlatılabilmesi gerekmektedir.

Elbette sağlıktan çok halkın sağlık hizmeti konusundaki algısını yönetme üzerine odaklanmış bir anlayışın, sağlık sisteminin asli unsuru sağlık çalışanlarını dikkate alması beklenemez. İktidara geldiği günden bugüne halk üzerindeki en büyük etkiyi sağlık hizmet sunumu üzerinden sağlayan siyasi iktidar, geçmiş dönemlerin sağlık hizmetine ulaşmada güçlük yaşayan kesimlerinin sağlık çalışanlarına yönelen öfkesinin siyasi rantını kendi kazanç (!) hanesine yazıyor görünmektedir. Dolayısıyla sağlıkçılara yönelen şiddet, istenmeyen bir durum değil, izlenen kamu politikasının sonucudur. SABİM üzerinden hiç dikkate alınmaması gereken ihbarlarla sağlık çalışanları üzerinde adeta bir güç gösterisi yürütülmektedir. Ayrı bir başlıkta ele almamız gereken kamu çalışanı sendikaları, büyük resme odaklanmak yerine özlük hakları gibi konulardaki söylemleriyle, hem kendilerine bir meşruiyet alanı yaratmakta hem de siyasi iktidarın politikalarının meşruiyetini sağlamaktadır.

Sağlık sisteminin en önemli bileşeni olan sağlık çalışanları, SDP ile geri plana itilmiştir. Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve işletmeciliği öne çıkarılırken, hizmet sunumun asli unsuru olan çalışanlar, adeta sahipsiz bırakılmıştır. Liyakatsiz yöneticiler uygulanan politikanın sonucu olarak görülmelidir. Bu politikalara meşruiyet kazandıran sendikalar ise, üyelerinin yönetici kadrolara atanmasından hiç şikayetçi değildir. Mobbinge uğrayan çalışanın yanında olacağına kendi bünyesinden atanmasını sağladığı liyakatsiz yöneticinin yanında duran (atama yaptırabilecek kadar gücü olan) sendikalar, uygulanan politikadan dolayı siyasi iktidarla simbiyotik bir ilişki biçimi geliştirmiş görünmektedirler. Kısacası çalışanların özlük hakları dahil yaşadıkları bütün sorunların temelinde SDP’nin olduğunu düşünüyorum. Devlete ve sağlık çalışanına faydası olmayan, halkta ise faydalı olduğu yanılgısı yaratan bu neo-liberal sağlık politikasından bir an önce dönüş yapılması gerekmektedir. SDP, gelinen aşama itibariyle halk sağlığı ve çalışan sağlığı sorunu olmasının yanında kamu maliyesi ve sosyal güvenlik sistemi açısından da büyük mali riskler içeren bir sorundur.  

Saygı ve sevgilerimle…

Kaynaklar:

Kemal Gözler, (2007), İdare Hukukuna Giriş, Ekin Kitabevi, (7. Basım), Bursa.

Osman Elbek, E. B. Adaş, (2009), “Sağlıkta Dönüşüm: Eleştirel Bir Değerlendirme”, Türk Psikiyatri Derneği Bülteni, C.12, S.1, Ankara, (33-44).

Sağlık Bakanlığı, (2012), Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu (2003-2011), Ankara.

https://www.birgun.net/haber/hasta-garantisi-sayistay-raporunda-328061, 04.03.2022

https://www.dunya.com/ekonomi/sehir-hastanelerinin-kirasi-nasil-odenecek-haberi-

222531#:~:text=Y%C3%BCkleniciler%2C%20proje%20kapsam%C4%B1nda%20kamp%

C3%BCsleri%20ve,ticari%20alanlardan%20gelir%20elde%20edecek. , 04.03.2022

https://www.ttb.org.tr/kollar/_sehirhastaneleri/haber_goster.php?Guid=66843552-efd2-

11e7-ab2b-2dd192695673, 04.03.2022

Dr. Özkan LEBLEBİCİ
Dr. Özkan LEBLEBİCİ
Tüm Makaleler

  • 05.03.2022
  • Süre : 8 dk
  • 1860 kez okundu

Google Ads