Air Astana KC1388 Sefer Sayılı Uçuşu - Lizbon Üzerinde Can Pazarı

Uçak Bakım Hizmetlerinin Önemi:

Uçak Bakımı hizmetinin verildiği Part-145 kuruluşlarında çalışan personele düzenli olarak 'İnsan Faktörleri  Eğitimi'nin verilmesi zorunludur. Bu eğitimde bakım sürecini olumsuz olarak etkileyen insan kaynaklı etmenler ele alınır ve bakım hataları nedeni ile uçaklarda yaşanan önemli olaylar ya da uçak kazaları örnek olarak kullanılır. Amaç benzer hataların yapılmasını engellemek ve uçak bakım personelinin yaptığı işin önemli sonuçları hakkında bilinçlendirilmesini sağlamaktır.

Uçaklara uygulanan modifikasyon işlemleri imalatçıların yayınladığı Servis Bültenlerine uygun olarak gerçekleştirilmelidir.  Modifikasyon uygulamaları sırasında hatalı yapılan işlemler uygulandığı sistemin önem durumuna göre uçağın çok önemli işlevlerini kaybetmesine ya da uçağın düşmesine yol açabilirler.

Yazımızın konusu olan olayın öncesinde, uçağa Astana Havayolları’nın  bünyesinde olmayan ve uçak bakımı için anlaşma yaptığı EASA yetkili Part-145 kuruluşu tarafından modifikasyon uygulaması yapılmıştır. Kullanılan Servis Bülteninin yanlış uygulama yapılmasını engelleyecek bilgileri ve uyarıları içermemesi (Murphy kuralının dikkate alınmaması) nedeni ile uygulama sırasında her iki kanadın da aileron kumanda kablosu ters olarak takılmıştır. Modifikasyonun sonrasında uçağın EICAS  sisteminden “FLT CTRL NO DISPATCH” (UÇUŞ KUMANDALARINDA HATA- UÇAK SERVİSE VERİLEMEZ) uyarı mesajı alınmış, bu mesajın nereden kaynaklandığı Bakım Merkezindeki personel tarafından anlaşılamayınca, uçağın üreticisi Embraer firmasından yardım istenmiştir. Uçak üreticisi firmanın teknik desteği ile yapılan çalışmalar 11 gün sürmüş, ama hata mesajının sebebi bulunamamıştır. Bunun üzerine, Bakım Merkezi alınan hata mesajının gerçek bir arıza ile ilişkisinin olmadığı sonucuna vararak uçağa Bakım Çıkış Sertifikası düzenlemiştir.

OLAYIN KISA ÖZETİ:

Lion Air Havayolları’na ait B737 MAX uçağının Endonezya’da denize düşmesi ve bu kazada 189 kişinin hayatını kaybetmesinden sadece  12 gün sonra, 11 Kasım 2018 Pazar günü  Portekiz’in başkenti Lizbon’dan havalanan Embraer ERJ 190-100 LR tipi bir yolcu uçağında dehşet verici dakikalar yaşandı.

Air Astana Havayolları’na ait KC1388 sefer sayılı Embraer 190-100 LR uçağı 13:31 UTC de Portekiz’in Lizbon şehrindeki Alverca do Ribatejo Hava Üssünden yağmurlu ve fırtınalı bir havada havalandı. Uçak Beyaz Rusya’nın Minsk şehrinden yakıt alacak ve havayolunun ana üssünün bulunduğu Kazakistan’daki Alma Ata şehrine devam edecekti. Uçakta kaptan, iki yardımcı pilot ve üç teknisyen bulunuyordu. Air Astana Havayolları tarafından işletilen ve Aruba P4-KCJ tescil işaretine sahip uçak Alverca Hava Üssünde yer alan OGMA Bakım Merkezi  tesislerinde  bakıma girmiş; 40 gün süren bu bakım sırasında uçağa modifikasyon işlemleri de uygulanmıştı.

Kalkışın sonrasında uçuş ekibi uçağı kontrol etmekte zorlandı, oto pilot devreye girmiyordu ve uçuş kumandaları istenen hareketleri yapmıyordu.

Ekip acil durum ilan etti. Uçak bu sürede kumanda dışı hareketler yapıyor ve kurtarma amaçlı yapılan manevralar nedeni ile şiddetli yapısal yükler altında kalıyordu. Uçağın FDR verilerini inceleyen tecrübeli bir havacı, olay sırasında uçağın içinde bulunan kişilerin kendilerini bir Roller Coaster’ın  içindeymiş gibi hissetmiş olduklarını söylemiştir.

Bu olayda, uçuş ekibi soğukkanlılığı ve tecrübesi ile uçağın otomatik sistemlerini devre dışı bırakarak manuel uçuşa geçmiş ve yaşanacak muhtemel bir faciayı önlemiştir.

Mürettebat önce Alverca Hava Üssüne geri dönmek istedi, ama uçağın düzgün kumanda edilemediğini görünce vazgeçtiler. Sonra, muhtemel bir denize inme senaryosu için deniz yönüne gitmek istediler. Uçağın mevcut durumu ile bunun da mümkün olmadığını gördüler.

Uçağın istemleri dışında yaptığı hareketlerin yol açtığı tehlikeli durumları zor önleyebiliyorlardı. Uçağın anormal uçuşundan kaynaklı olarak sürekli alarm ikazlarının gelmesi, buna karşılık uçak sistemleri ile ilgili herhangi bir arıza bilgisinin gelmemesi durumu daha karışık hale getiriyordu.

Uçağın kaptan pilotu, diğer pilotlara ve teknisyenlere danışarak sorunu çözebilmek için takım çalışması başlattı. Bu çalışmanın sonucunda, uçağı tamamen manuel olarak kontrol etme kararını aldılar ve Uçuş Kontrol Bilgisayarını da devre dışı bıraktılar. Manuel uçuşta, Roll eksenindeki hareketin aileronlardaki sorun nedeni ile verilen komutlara uymadığını fark ettiler. Bu nedenle, sadece elevator, rudder ve spoilerleri kullanarak uçmaya karar verdiler.

Bu kararın uygulanması ile artık uçağa daha rahat kumanda edebiliyorlardı. Bu arada acil durum çağrısı ile havalanan Portekiz F-16 uçakları Beja Hava Üssüne kadar uçağa eşlik ettiler. Aileronlarını kullanmayan uçak elevator, rudder ve spoiler kullanarak üçüncü denemesinde Beja Hava Üssü pistine teker koyabildi.

İniş sırasında pist tam ortalanamadığı için pist ışıklarının bir kısmına hasar verilmiştir. Olayın neticesinde, teknisyenlerden biri bacağından yaralanmış, uçakta bulunan herkes ölümden dönmüştür.

Portekiz Havacılık ve Tren Kazalarını Önleme ve Araştırma Kurulu (GPIAAF) 31 Mayıs 2019’da bu kazaya ilişkin ön raporunu açıkladı.

GPIAAF raporunda öncelikle olaylı uçuşun sonrasında uçağın her iki yarım kanadında, gövdesinde ve uçuş kumanda yüzeylerinde önemli yapısal hasar oluştuğunun tespit edildiğini belirterek ICAO Annex 13 tavsiyelerine göre olayı Kaza olarak sınıflandırdığını belirtmiştir.

OGMA Bakım Merkezinde uçağa Embraer firmasının 190-57-0038 sayılı Servis Bülteni ile modifikasyon uygulaması yapılmıştı. Embraer 190 uçaklarında Uçuş Kumandaları PCU (Power Control Unit) adı verilen aygıtlar tarafından hareket ettirilirler. Bu aygıtlar güçlerini hidrolik sistemden alırlar ve kokpitten gelen kablolar aracılığı ile mekanik olarak kumanda edilirler.

Grafikte, modun sonrasında ailerona giden kumanda kablosunun ters olarak takıldığı RIB 21 yakınındaki bölgeyi göstermektedir. Modun öncesinde kullanılan kablo yolu destek parçası kablonun hatalı olarak geçirilmesine engel olacak özellikler taşıyordu, mod ile takılan yeni kablo yolu destek parçasında ise bu özellikler bulunmuyordu.

Modun uygulanmasının sonrasında,  bakım sırasında yapılan testlerde uçağın EICAS (Engine Indicating and Crew Alerting System) göstergesinde “FLT CTRL NO DISPATCH” (UÇUŞ KUMANDALARINDA HATA - UÇAK SERVİSE VERİLEMEZ) uyarı mesajı alınmıştır. Bu mesajın nereden kaynaklandığı Bakım Merkezindeki personel tarafından anlaşılamayınca, uçağın üreticisi Embraer firmasından yardım istenmiştir. Uçak üreticisi firmanın teknik desteği ile yapılan çalışmalar 11 gün sürmüş, ama hata mesajının sebebi , yani aileron kablolarının ters takıldığı tespit edilememiştir. Bunun üzerine, Bakım Merkezi alınan hata mesajının gerçek bir arıza ile ilişkisinin olmadığı sonucuna vararak uçağa Bakım Çıkış Sertifikası düzenlemiştir.

Uçağın bakım üssünden ayrılmak üzere kalkışının öncesinde, Uçucu Mürettebat tarafından yapılan Operasyonel Uçak Testleri sırasında da, aileronların kumanda kablolarının ters takılmış olduğundan dolayı hatalı çalışıyor olduğu fark edilmemiştir.

UÇAK İMALATÇISI EMBRAER VE UÇAK BAKIM MERKEZİ OGMA FİRMASININ ALMALARI GEREKEN AKSİYONLAR

Portekiz Havacılık ve Tren Kazalarını Önleme ve Araştırma Kurulu (GPIAAF) ön raporunda uçağın imalatçısı Embraer firmasından bir dizi önlem alması için talepte bulunmuştur:

Embraer firması 30 Eylül 2019 tarihine kadar Embraer 170/190 uçaklarının uçuş kumandaları sistemi  için yayınlanmış her türlü bakım dokümanını (SB 190-57-0038 dahil olmak üzere) gözden geçirecek  ve hatalı bakım işlemlerine yol açabilecek ifadeler var ise düzeltecektir.

Embraer firması uçuş kumandaları sisteminde yapılması muhtemel bakım işlemi hataları ve bunların nasıl önlenebileceği hususunda aydınlatıcı bir belge hazırlayacak ve bu belgeyi Embraer uçaklarını operasyonlarında kullanan ya da bu uçaklara bakım hizmeti veren tüm firmalara dağıtacaktır.

Embraer firması uçağın ana  uçuş kumandalarında bakım uygulamaları sırasında hatalı bir işlem yapılmış ise uygulamanın sonrasında hatalı işlemin farkına varılmasını sağlayacak testleri ve yöntemleri içerecek bir belge hazırlayacak ve bu belgeyi Embraer uçaklarını operasyonlarında kullanan ya da bu uçaklara bakım hizmeti veren tüm firmalara dağıtacaktır.

Kurul ayrıca ön raporunda, uçağa hatalı mod uygulamasını yapan OGMA firmasının prosedür sapmaları da yaptığını tespit etmiş ve firmadan söz konusu  prosedür sapmalarına neden olan faktörleri ortadan kaldıracak bir eylem planı geliştirmesini talep etmiştir.