Türk Hava Kuvvetlerinin Askeri Kargo Uçaklarından Airbus A400M Atlas (Bölüm 9)
İspanya'nın Sevilla kentinde gerçekleştirilen bir test uçuşu sırasında, MSN 023 seri numaralı A400M askeri nakliye uçağı düşmüştür. Fabrika montaj hattından çıktıktan sonra ilk uçuşunu gerçekleştiren uçakta bulunan altı kişilik İspanyol mürettebattan, iki test pilotu ile iki uçuş test mühendisi hayatını kaybetmiştir.
9 Mayıs 2015 tarihinde, İspanya'nın Sevilla kentinde gerçekleştirilen bir test uçuşu sırasında, MSN 023 seri numaralı A400M askeri nakliye uçağı düşmüştür. Fabrika montaj hattından çıktıktan sonra ilk uçuşunu gerçekleştiren uçakta bulunan altı kişilik İspanyol mürettebattan, iki test pilotu (Pilot Jaime de Gandarillas ve Yardımcı Pilot Manuel Regueiro) ile iki uçuş test mühendisi (Gabriel Garcia Prieto ve Jesualdo Martínez) hayatını kaybetmiştir. Kazada ağır yaralanan mürettebattan uçuş test mühendisi José Luis de Augusto ve teknisyen Joaquín Muñoz Anaya hayatta kaldılar.
Kapak fotoğrafında, 9 Mayıs 2015 tarihinde Türk Hava Kuvvetleri envanterine katılmak üzere üretilen ancak henüz test süreçleri tamamlanmamış MSN 023 seri numaralı Airbus A400M uçağı, İspanya'da test uçuşunun hemen başında motorlarında yaşanan sorun sonrasında acil durum esnasında tarlaya çakılmak üzereyken görüntülenmiştir. Çarpışma anında uçak, yaklaşık 30 derecelik sol yan yatış açısıyla seyretmiş bu şekilde yere çarpması nedeniyle sol kanadı önce temas etmiş, bu da güçlü bir patlama ve ardından geniş çaplı bir yangına neden olmuştur. Bu görüntü A400M’nin kuyruğunun elektrik hatlarına çarpmadan ve tarlanın zemine çakılmadan önce son anda yakalanmıştır. Pilotların, uçağın hızını daha da düşürmemek amacıyla iniş takımlarını açmadığı görülmektedir. Görsel Kaynak Europa Press.
Test Pilotu Jaime de Gandarillas 1993 yılında İspanya'da bulunan Academia General del Aire y del Espacio (Genel Hava ve Uzay Akademisi) askeri pilot olarak mezun olmuştur. ABD'deki Columbus Hava Üssü'nde üstün başarı göstererek savaş pilotu eğitimini tamamlamış, iyi derecede İngilizce bilmektedir. 1993-2000 yılları arasında İspanya Hava Kuvvetleri'ne bağlı ALA-12 birliğinde F-18 savaş uçağı pilotu olarak görev yapmıştır. 2001-2011 yılları arasında ise Torrejón’de Ardoz'daki Silahlanma ve Deney Lojistik Merkezinde deneysel test pilotu olarak çalışmıştır. 2011 yılından itibaren Airbus Defence and Space'te görev almış, C-212, A-330 MRTT, EF-2000 (Typhoon) ve A-400M gibi çeşitli uçak modellerinde deneysel test pilotluğu yapmıştır. Aynı zamanda Madrid Politeknik Üniversitesinde uçuş testleri üzerine yüksek lisans derecesine sahiptir.
Manu Regueiro (Manuel Valentín Regueiro Muñoz ) 1997 yılında İspanya Genel Hava ve Uzay Akademisinden mezun olarak askeri pilot olmuştur. Getafe Hava Üssü'ndeki ALA-35 filosunda CN-235 ve C-295 tipi uçaklarla görev almış, ardından 2008-2009 yılları arasında Askeri Acil Durum Biriminde Hava Koordinatörü olarak hizmet vermiştir. Getafe merkezli 353. Filo Komutanlığı görevini de üstlenmiştir.
2003 yılında Havacılık Liyakat Haçı ile de onurlandırılmıştır. 2006, 2007, 2010 ve 2011 yıllarında Afganistan'daki Uluslararası Güvenlik Yardım Gücü (ISAF) görevlerinde bulunmuş. Afganistan'daki hizmetleri nedeniyle 2006 yılında NATO Madalyası ile ödüllendirilmiştir.
2011 yılında Airbus Military'de A-320 eğitmeni olarak göreve başlayan Regueiro, daha sonra A-400M projesine dahil olmuştur. 2012 yılında Sevilla'ya atandıktan sonra 9 Mayıs 2015 A-400M uçağının test uçuşunda sırasında trajik bir şekilde hayatını kaybetmiştir.
Jesualdo Martínez Ródenas Airbus'ta uçuş mühendisi olarak çalışmaktaydı. Kendisi asker kökenli olmasına rağmen mesleki yaşamında pilotluk yapıp yapmadığı? Akademiden ne zaman mezun? olduğu gibi bilgiler açık kaynaklarda paylaşılmamıştır. Onunla ilgili tek ulaşabildiğim 'Revista de aeronáutica y astronautica'da yazılan bir yazıda Morón hava üssünde görev yapmış bir askerdi ve en azından 1999'da kaptanlık yapmıştı. (Kaptanlık derken kaptan pilot mu? yoksa yüzbaşı rütbesinde asker mi? maalesef öğrenemedim) .
Gabriel García Prieto, José Luis de Augusto ve Joaquín Muñoz Anaya'nın kaza öncesi hayatlarına ilişkin olarak açık kaynaklarda detaylı bir inceleme yapmama rağmen, net ve kesin bilgilere ulaşılamadım.
Yukarıdaki infografikte A400M pistten kalkış yaptıktan sonra nasıl bir rota izlediği gösteriliyor. Uçuş veri kayıtlarına göre, A400M uçağı kaza gerçekleşmeden önceki son dönüş manevrasında yerden 1700 feet (600 metre) yükseklikteyken görülmekte. A400M, 309 km seyir hızında halindeyken havada yaklaşık üç dakika kalabilmiştir. Yükseklik ve hızını kademeli olarak kaybederek dönüş manevrası gerçekleştiren uçak, havalimanı yakınlardaki tarlaya düşmüştür. Oluşan yoğun duman sütunu, Aljarafe bölgesinden çıplak gözle görülebilmiştir. Uçağın, yaklaşık bir mil mesafedeki pistine ulaşabilmesi için havada 30 saniye daha kalması gerekmekteydi.
Görsel kaynak abc.es.
9 Mayıs 2015'te Sevilla'da Düşen A400M Uçağı Kazası Analizi
9 Mayıs 2015'te, Türk Hava Kuvvetleri için üretilmiş ancak test faaliyetleri tamamlanmamış bir A400M, İspanya'da bir test uçuşu sırasında ölümcül bir kaza geçirdi. Olay, yazılımla ilgili bir arızadan kaynaklanan motor arızasına bağlandı. Airbus Savunma ve Uzay şirketi, 9 Mayıs 2015 tarihinde İspanya'da meydana gelen A400M askeri nakliye uçağı kazasıyla ilgili ön raporunu kısa sürede yayımlamıştı. Airbus A400M tipi uçak, 12.54'te Sevilla Havaalanı'ndan (SVQ) 09 numaralı pistten kalkış gerçekleştirdi. Uçuş, Türk Hava Kuvvetleri için üretilen yeni A400M teslimat öncesi rutin test uçuşu niteliğindeydi. A400M fabrika montaj aşması tamamlanmış ve ilk uçuşu için havalanacaktı.
Kokpitte iki pilot, bir teknisyen ve üç mühendis olmak üzere toplam altı kişilik bir ekip bulunuyordu. Kalkıştan kısa bir süre sonra dört motordan üçü (1,2,3 numaralı motorlar) yüksek güçte takılı kaldı. Mürettebat, motor güçlerini normal seviyelere getirmek için standart prosedürleri uygulamış ancak başarılı olamamıştır. Ardından, motor itme kolları rölanti konumuna getirilerek güç düşürülmeye çalışılmıştır. Pilotlar daha sonra itme kollarını rölantiye aldıktan sonra gücü azaltmayı başardılar. Daha sonra motorlar (1,2,3 numaralı motorlar) rölantide takılı kaldı. A400M havaalanına geri dönmeye çalışırken önce sol kanadı 30 derecelik açıyla yere vurdu, hemen akabinde ise uçağın kuyruğu elektrik hatlarına çarptı, bir tarlaya düştü ve yandı. Şirketin açıklamasına göre, bu güç kaybının kökeninde, uçağın elektronik kontrol sisteminde meydana gelen bir yazılım hatası yatmaktadır.
A400M kullanılan TP400-D6 motorları FADEC ile kontrol edilmekte. FADEC, havacılıkta sıkça kullanılan bir kısaltmadır ve Full Authority Digital Engine Control kelimelerinin baş harflerinden oluşur. Türkçe karşılığı tam olarak olmamakla birlikte, Tam Yetkili Dijital Motor Kontrol Sistemi olarak çevrilebilir. Pilotların motorlardaki güç kaybını gidermek için yaptıkları tüm müdahalelere rağmen bu durumu düzeltememeleri sonucunda uçağı kontrol altına alamamaları, daha önce tespit edilen benzer bir yazılım sorunu ile örtüşmektedir. Airbus D&S açıkladığı ön rapor sonrası; kaza soruşturması için yetki verilmiş kurumların hazırladığı daha ayrıntılı raporda, özellikle 1., 2. ve 3. motorların kalkış sonrasında güç kaybettiğini ve pilotların müdahalelerine cevap vermediğini vurgulamaktadır. Kazada A400M test mürettebatından dört kişi hayatını kaybetmiş, iki test mürettebatı da ağır yaralanmıştı. Yazılım hatasının oluşma nedeni ise maalesef çok basitti. Reuters haber ajansı; felaketten haftalar sonra konuyla ilgili bilgi sahibi çeşitli kaynaklara dayanarak, Airbus çalışanlarının A400M’nin uçuş bilgisayarına uçak yerde iken daha güncel yazılım yüklemesi sırasında motorların çalıştırılması ile ilgili gereken verilerin yanlışlıkla silindiğini (yazılım kurulumu ilk başta başarısız olduğunda üç motorun verileri güncelleme sırasında yazılım hatası yüzünden silindi ve bu dosyalar daha sonraki yükleme sürecinde asla geri yüklenmedi). Kritik verilerin silinme işlemini yazılım yüklemesi yapan teknik ekip tarafından fark edilmediğini, bu yüzden motorlarda bir arıza, bir sorun olduğunun pilotlar tarafından çok geç fark edilmesi yüzünden aslında yapılacak pek bir şey olmadığı düşünülmektedir. Soruşturma sonuçlarına göre, motor kontrol sistemlerindeki veri eksikliği nedeniyle, motorlar maksimum itme gücünde sabitlenmiştir. Bu durum, uçağın beklenmedik bir şekilde hızlanmasına ve irtifa kazanmasına neden olmuştur. Hava trafik kontrolü, A400M pilotlarına 1500 feet irtifada seyretme talimatı verdi. Kaynaklara göre; pilotlar bu talimata uymaya çalışırken motor itişini azaltmış, ancak arızalı motorların ya tam güçte çalışabileceği ya da tamamen rölantide kalabileceği gerçeğinin farkında değilmiş.
Sonuç olarak, 1, 2 ve 3 numaralı motorlar rölanti konumunda kalmış ve kitlenmiş pilotların motor gücünü yükseltme uğraşlarına uçak kumandaları olumlu tepki vermemiş ve yalnızca bir motor çalışır, kalan tek motor pilotların kumandalarına tepki verir durumda kalabilmiştir. A400M havaalanına geri dönmeye çalışırken havada daha fazla tutunamadı, yaklaşık 30 derecelik sola yatışta hızla irtifa kaybederken önce sol kanat yere vurdu; hemen sonrasında ise kuyruk kısmı elektrik hatlarına çarptı, bir tarlaya düştü ve yandı. Kaptan pilot Jaime de Gandarillas acil durum sırasında kaza meydana gelmeden önce iniş rotasını belirlerken pistte en kısa yoldan ulaşmak yerine bir AVM (alışveriş merkezi), Sevilladaki Coca Cola fabrikası ve Aerópolis tesislerinin üstlerinden geçmeyi çok riskli bulurak A400M’nin rotasını riski en az olacak şekilde ayarladı. Kaptan pilot Jaime de Gandarillas’ın telsizden duyulan son sözü ‘’Piste ulaşamadık’’ oldu.
Yaşanan A400M kazasını değerlendiren bazı uzmanlar, yaşanan teknik zorluklara rağmen pilotların olay karşısındaki tepkilerini sorgulamaktadır. Motor arızası durumunda, pilotların motor kontrol elemanlarını görmezden gelerek öncelikle güvenli bir irtifaya çıkmaları ve daha sonra güç ayarlarını yapmaları gerektiği öne sürülmektedir. Yapılan araştırmalar, pilotların bu tür acil durum senaryolarına hazırlıklı olmadıklarını ve A400M’ nin sorun giderme sisteminin de yetersiz kaldığını ortaya koymuştur. Airbus ise pilotların yüksek seviyede eğitimli ve deneyimli olduğunu savunmaktadır.
Reuters’ın haberinde 2017 yazında sızdırılan İspanyol askeri soruşturmacılarına göre Airbus ve EPI, motor yazılımını kimin yüklediği konusunda anlaşılmıyor. Raporda, yazılımın Airbus çalışanları tarafından uçak üreticisinin sistemleri kullanılarak yüklendiği, ancak EPI'nin kendi personeli tarafından ve EPI sistemleri kullanılarak yüklenmesi gerektiği belirtildi. Raporda, EPI'nin sivil kurallar kapsamında yazılım kurulumu üzerinde yetkisinin olduğunu ileri sürdüğü belirtilirken, kazanın yaşandığı dönemde uçak üzerindeki sivil ve askeri yetki konusunda düzenlemelerde karışıklığın olduğu vurgulandı.
Airbus, askeri standartlara uygun hareket etme yetkisine sahip olduğu gerekçesiyle, yazılımın kurulumunun doğru olduğunu savunmaktadır. Airbus, yazılımın sözleşme şartlarına uymadığını kabul etmektedir. Soruşturma ile ilgili bilgi sahibi olan üç kişiye göre, yazılımı geliştiren EPI firması bu iddiayı reddetmektedir. İspanyol makamları ise, montaj hattının savunma sanayi tesisi olarak değerlendirildiği ve bu nedenle sivil düzenlemelere tabi olmadığı gerekçesiyle Airbus'ın görüşünü desteklemektedir.
Bazı güvenlik uzmanları, yaşanan kazanın, günümüzün giderek karmaşıklaşan havacılık sistemlerindeki çoklu sistem hatalarının bir araya gelerek beklenmedik sonuçlara yol açabileceğinin bir göstergesi olduğunu savunmaktadır. Bu uzmanlara göre, görünüşte önemsiz gibi görünen küçük arızaların veya yapısal zayıflıkların, uygunsuz bir şekilde birleşmesi durumunda ciddi kazalara neden olabileceği vurgulanmaktadır.
2017 yazında sızdırılan İspanyol askeri soruşturmacıların raporunda Airbus ve Avrupa Havacılık Emniyeti Ajansı'nı (EASA) 2014 yılı sonlarında A400M askeri uçağında bulunan ve yedi ay sonra ölümcül bir kazaya neden olan neden olduğu belirlenen yazılım hatasına benzer nitelikte bir güvenlik açığı konusunda bilgilendirildiğini ortaya koymuştur.
Reuters ve soruşturmaya yakın üç kişinin gördüğü rapordan alınan bilgilere göre, bulgular motorların verilerin silinmesi nedeniyle tehlikeye girdiğini doğruladı.
Bu raporda ayrıca motor üreticilerinin Ekim 2014'te Airbus ve Avrupa Havacılık Emniyeti Ajansı'nı (EASA) yazılım kurulum hatalarının motor verilerinin kaybolmasına yol açabileceği ve teknisyenlerin kalkıştan önce bir sorun oluştuğuna dair herhangi bir uyarı alamayabileceği konusunda uyardığı belirtildi.
Meydana gelen A400M kazası Avrupa'nın en büyük askeri projesindeki aksaklıklar, yetersiz koordinasyon ve yanlış karar verme süreçlerinin ciddi sonuçlara yol açabileceğinin bir kanıtı niteliğindedir.
Aviaciondigital'da 8 Nisan 2018 tarihinde yayınlanan habere göre, Airbus D&S ve EPI arasındaki koordinasyon eksikliği nedeniyle yazılım yükleme işlemlerinde kalibrasyon parametrelerinin istenmeden silinmesi sonucu kritik bir yazılım hatası meydana gelmiştir. CITAAM (Comisión para la Investigación Técnica de Accidentes de Aeronaves Militares) (Askeri Uçak Kazalarını Teknik Soruşturma Komisyonu) tarafından hazırlanan raporda, bu hatanın herhangi bir uyarı sistemince tespit edilemediği ve ilgili personelin gereken özeni göstermediği belirtilmiştir. Savcılık makamları ise yaşanan kazanın önlenebilir olduğuna vurgu yaparak, cezai soruşturmanın devam etmesi gerektiği yönünde görüş bildirmiştir. Allianz sigorta şirketinin, Airbus Grubu'nun sigorta sağlayıcısı olması nedeniyle, yaşanan maddi ve manevi zararların karşılanması için hukuki süreç başlatılması gerekmektedir.
Europa Press tarafından derlenen 3 Mart 2021 tarihli kararda, Sevilla Mahkemesi Yedinci Dairesinin, 9 Mayıs 2015 tarihinde A400M model askeri nakliye uçağının uğradığı kazaya ilişkin 13 Sayılı Talimat Mahkemesinin ikinci kez dava açma yönündeki önceki kararını onayladığı kararda Dört ölüm ve iki yaralanmayla sonuçlanan Sevilla havaalanı civarındaki kazada bölge mahkemesi, kazanın ortaya çıkmasına neden olan "önerme" veya varsayımın "o ana kadar son derece olasılık dışı olduğunu ve pratikte mevcut olmadığını" belirtiyor.
İspanyol mahkemesi, uçağın tasarımındaki bu hatanın kazaya neden olduğunu tespit etmiş, ancak mürettebatın eğitimi veya diğer faktörlerin kazada etkili olduğunu reddetmiştir. Mahkeme, uçak üreticisinin tasarım hatası nedeniyle sorumlu olduğunu belirtmiş, ancak kazadan etkilenenlerin maddi tazminat talepleri için hukuk yoluna başvurmaları gerektiğine karar vermiştir.
Mart 2019’da çekilen bu fotoğraf, insan azminin ve yaşam sevgisinin güçlü bir kanıtı niteliğindedir. 9 Mayıs 2015’te meydana gelen A400M kazasında omurgasında ciddi hasar gören uçuş test mühendisi ve pilot José Luis de Augusto, zorlu bir rehabilitasyon sürecinin ardından özel bir sistem (kit) sayesinde uçmaya devam etmektedir. Belden aşağısı felçli olmasına rağmen, uçak kontrolünü elleriyle gerçekleştirerek havacılığa olan tutkusunu sürdüren Augusto, aynı durumdaki diğer pilotlara ilham olmak amacıyla bir uçuş okulu kurmak istiyor ve hedefi bu . Sektördeki meslektaşlarının desteğiyle sağlık sertifikasını alan Augusto, dünya çapında engelli pilotlar için düzenlenen uçuşlara katılarak bu alanda öncü bir rol üstlenmektedir. Augusto’nun 2019 yılından sonra uçuş okulu açıp açmadığı ve durumu hakkında güncel bir bilgiye rastlanamamakla birlikte, onun azmi ve kararlılığı, engellerin aşılabileceğinin en güzel örneklerinden biri olarak gösterilebilir. Görsel kaynak abc.es.
Kişisel görüşümü paylaşırsam pilotların en büyük şanssızlığı; kalkışın hemen ardından üç motorda eş zamanlı yaşanan kritik arıza ve hava trafik kontrolünün verdiği 1500 feet irtifada kalma talimatı sayılabilir. Çoklu motor arızası A400M pistten hemen teker kestikten sonra 3 motorda aynı anda, aynı türde meydana gelen arıza, uçağın itki gücünü etkilemiş pilotların manevra kabiliyetlerini sınırlamıştır. Bu durum, sınırlı zaman diliminde A400M kontrolünü zorlaştırarak kazanın gerçekleşmesinde önemli bir rol oynamıştır. Hava trafik kontrolünün verdiği 1500 feet irtifada kalma talimatı, zaten kritik bir durumda olan uçağın havada tutunması daha da zorlaştırmıştır. Zira, düşük irtifada ve azalan itki gücüyle A400M gibi ağır bir uçağı neredeyse tek motorla kontrol etmek oldukça zordur. Bu talimatın verilmesinin gerekçeleri ve alternatif senaryoların değerlendirilmesi, kazanın ayrıntılı bir şekilde incelenmesiyle uzmanlar tarafından ortaya konabilir. Pilotların uçuş tecrübe, deneyim ve yetkinlikleri, bu gibi kritik durumlarda hayati önem taşır. A400M'nin acil iniş durumunda en kısa sürede piste ulaşabilmesi için seçilen rotanın, yüksek nüfus yoğunluğuna sahip bir bölge üzerinden geçmesi, olası bir kazada can kayıplarının ve maddi hasarların boyutunu büyütebilecek, büyük risk faktörü olarak pilotlar tarafından kısa sürede değerlendirilmiştir. Pilotlar daha güvenli yaklaşma ve iniş rotası belirlemişlerdir. Pilotların öncelikli amacı, uçağı güvenli bir şekilde yere indirmek eğer bir kaza yaşanacak olursa da sivil kayıplarını en azda tutmak olmuştur. Ancak, çoklu motor arızası gibi beklenmedik ve hızlı gelişen bir durumda, pilotların tüm önlemleri almaları her zaman mümkün olmayabilir. Pilotların, mevcut koşullar ve kısıtlamalar dahilinde, uçağı güvenli bir şekilde indirmek için tüm prosedürleri takip ederek elinden geleni yaptıkları değerlendirilebilir.
Sonuç
9 Mayıs 2015 tarihinde Sevilla'da meydana gelen A400M askeri nakliye uçağı kazası, dört mürettebat üyesinin hayatını kaybetmesi ve iki kişinin ağır yaralanmasıyla sonuçlanmıştır. Kapsamlı bir soruşturma sonucunda, kazanın temel nedeni motor kontrol sistemlerindeki veri eksikliği olarak belirlenmiştir.
Soruşturmada, Airbus D&S ve motor üreticisi olan Europrop International (EPI) arasındaki koordinasyon eksikliğinin bu veri eksikliğine yol açtığı ve dolayısıyla kazanın meydana gelmesinde önemli bir rol oynadığı vurgulanmıştır. Motor kontrol sistemlerindeki bu tür veri eksiklikleri, uçuş güvenliği açısından ciddi riskler taşımaktadır. Kaza sonucu alınan derslerle, havacılık sektöründe güvenlik standartları yükseltilmiş ve benzer kazaların önlenmesi için önemli adımlar atıldığına inanıyorum.
A400M projesi, havacılık mühendisliğinin en karmaşık ve kapsamlı projelerinden biri olarak kabul edilebilir. Çok disiplinli bir yaklaşım gerektiren bu projede, tasarım, üretim, test ve sertifikasyon süreçlerinin önemli olması sebebi ile önceki yazımda, projenin tasarım, üretim ve sertifikasyon aşamalarının genel hatlarını çizmiş ve bilgi vermeye çalıştım. Okumak isteyenler için ilgili linki aşağıya bırakıyorum.
Türk Hava Kuvvetlerinin Askeri Kargo Uçaklarından Airbus A400M Atlas (Bölüm 8)
https://strasam.org/savunma/havacilik-ve-uzay-sanayii/turk-hava-kuvvetlerinin-askeri-kargo-ucaklarindan-airbus-a400m-atlas-bolum-8-3521
Yazı dizimize A400M ile kaldığımız yerden devam edeceğiz. Yeni bölümde görüşmek üzere.
Kaynakça
https://elpais.com/elpais/2015/05/09/album/1431179061_911910.html
https://www.abc.es/sevilla/ciudad/20150510/sevi-cronica-vuelo-a400m-201505092143.html
https://www.elmundo.es/andalucia/2015/05/09/554e7a35ca4741d1098b456e.html
https://www.elmundo.es/andalucia/sevilla/2018/09/07/5b925e01e2704e98448b4602.html
https://aviaciondigital.com/archivo-de-la-causa-penal-del-accidente-del-a400m-en-sevilla/