Sağlık Politikasını Yeniden Düşünmek

Sağlık politikaları, ülkelerin ekonomik ve sosyal yaşantılarının kesintisiz ve etkili işleyebilmesi için her ülkenin önceliğidir. Siyasi iktidarların değişmesinde önemli etkenlerden biri de sağlık politikalarındaki başarısızlıklardır. Her halk için sağlık hizmetinin erişilebilirliği, kalitesi ve maliyeti çok önemlidir. Bu nedenle siyasi iktidarlar, halkın sağlık hizmeti konusundaki memnuniyetine özel önem vermek zorundadırlar. Çünkü sağlık politikaları, kamu politikaları içinde görünürlüğü en fazla ve etki alanı en geniş olan politikalardır. Ülkelerin Gayri Safi Yurt İçi Hasılası (GSYİH) içerisinde önemli bir paya sahip olan sağlık harcamaları, aynı zamanda bütçeler içerisinde de en önemli gider kalemlerinden biri olarak ortaya çıkar. Bir diğer açıdan siyasi iktidarların meşruiyet alanını yapılandıran önemli bir kamu hizmetidir. Sadece verilen hizmet üzerinden bir kalite anlayışının yanında, gerçekte hiçbir yararı olmadığı halde kamu kaynaklarının yanlış kullanımına örnek olarak gösterilebilecek (gereksiz lüks ve optimal büyüklük üzerinde büyüklüğe sahip) hastanelerin varlık sebebi, siyasi iktidarlara ihtiyaç duydukları meşruiyet zeminini yaratmaktır. Rusların Ekim devrimi sonrası büyük hastaneler yaparak devletin gücünü göstermeleri buna örnek olarak gösterilebilir. Ancak akılcı olmayan bu sistem 1980'lere gelindiğinde sürdürülmesi imkânsız hale gelmiştir.

Sağlık sistemleri kurgulanırken, her toplumun ihtiyaçlarına ve sosyo-ekonomik yapısına uygun modeller tercih edilebilir. Ancak birinci basamaktan üçüncü basamağa çıkıldıkça maliyet ve hizmet kapsamı artar, hizmete erişim olanakları azalır/azalmalıdır. Birinci basamağın güçlü biçimde oluşturulması sağlık harcamalarını azaltır. Bunun yanında gereksiz hastane yatırımı yapmak yerine sevk zincirinin etkili bir şekilde kurulması, maliyet-etkin bir sistem için olması gerekenlerin bir bölümünü oluşturmaktadır. Basamaklar arası etkili iletişim ve veri aktarımı da sistemin etkinliğini artıran bir unsurdur. Bir kamu hizmeti olarak sağlık, idari nitelikte bir kamu hizmetidir. Bir kamu hizmetinin idari nitelikte olması için aşağıdaki özelliklerden en az birini yerine getirmemesi beklenir; (Gözler, 2007: 205)

1. Hizmetin konusu özel işletmelerin faaliyet konusuna benzer olmalıdır.
2. Hizmet hizmetin kullanıcılarının ödediği parayla finanse edilmelidir.
3. Hizmet özel sektördeki usullere göre işletilmelidir.

Diğer bir ifadeyle idari nitelikteki bir kamu hizmeti, devletin asla terk edemeyeceği nitelikte bir kamu hizmetidir. Devletin bir kamu hizmetini nasıl vereceğinin cevabı kamu politikasındadır. Devlet örgütlenmesinin bütün kamu hizmetlerine ilişkin nasıl sorusu, kamu politikası ile cevaplanır. Sağlık politikası da kamu politikasının bir parçasıdır. Nasıl sorusuna verilen cevap, kaynakların nereden nereye ne şekilde aktarılacağının da cevabıdır aynı zamanda. Yani bir ülkenin sağlık politikası, kamu politikası sürecinde karar verici konumda olan siyasi iktidarın, kaynakların nereye ne kadar aktarılacağına ilişkin bir kararıdır aynı zamanda.

Eğer oluşturulan sağlık politikası, sağlık hizmeti sunumunu büyük ölçüde özelleştirip, hastane temelli bir sağlık sistemi kuruyorsa, kaynaklar halkın sağlığından çok dünya ilaç ve tıbbi cihaz şirketlerine aktarılacak demektir. Burada sağlık hizmetinin paralı ya da ücretsiz olması çok tartışılan bir konu olsa da, piyasalaştırılmış bir sistemde ücretsiz sağlık sistemi, devletin ilaç ve tıbbi cihaz şirketlerine para aktarmasına hizmet eder. Eğer uygulanan politika, birinci basamağı ve koruyucu sağlığı güçlendirip, sevk zincirini etkin bir şekilde işletiyorsa, özel hastaneleri sosyal güvenlik sisteminden büyük ölçüde çıkarıyorsa, o zaman sağlık hizmetinin büyük oranda ücretsiz olması yönünde kaynak yaratmak mümkün olabilecektir.

Uygulanan politikaların sonuçlarından haberdar olmak çoğu zaman halkın algı alanında olmayabilir.  Bu anlamda ülkenin sağlık alanındaki verilerinin uluslararası verilerle kıyaslanması iyi bir yöntem olabilir. Ancak burada neyin kıyaslandığının, kıyaslamanın ne anlama geldiğinin bilimsel olarak yorumlanması gerekir. OECD istatistikleri, sağlık politikalarının uluslararası karşılaştırmalarına imkân sağlayan iyi bir veri tabanı sunar. Bu alanda veriler incelenirken, birkaç veriyi ele alıp sağlık sisteminin etkin ya da etkisiz olduğu sonucuna varmak bilimsel olarak doğru olmaz, ancak siyasi söylemlerle bilimsel gerçekler arasındaki farkların daha iyi anlaşılması sağlanabilir.

OECD 2019 yılı istatistiklerine göre sağlık harcamalarının GSYİH'ya oranına bakıldığında ABD'nin yüzde 16,8 ile sağlığa en çok pay ayıran ülke olduğu görülürken, Türkiye yüzde 4,3 ile son sırada bulunmaktadır. 2020 verilerine bakıldığında (bazı ülkelerin geçici verilerinin olduğu tabloda) pandemi sürecinde bütün ülkelerin harcamalarında belirgin artışlar gözlenmektedir. Örneğin İngiltere'de oran yüzde 10,2'den 12,8'e yükselmiştir. Beklenen yaşam sürelerine bakıldığında Türkiye, 78,6 ortalama yaşam beklentisi ile Slovak Cumhuriyeti, Polonya, Meksika, Letonya, Litvanya ve Macaristan'ın üzerinde yer almaktadır. Kişi başına sağlık harcamalarında ABD 11071 USD ile ilk sırada yer alırken, OECD ortalamasının 4222 USD olduğu 2019 yılında Türkiye kişi başına 1337 USD sağlık harcaması ile, Kolombiya ve Meksika'nın üzerinde yer almaktadır. Elbette sağlık siteminin başarısını ve etkinliğini belirleyen tek unsur para değildir. Örneğin anne-bebek ölüm oranlarına bakıldığında Türkiye, binde 9 oran ile Meksika ve Kolombiya hariç diğer ülkelerden belirgin farkla olumsuz ayrışmaktadır. Sağlık Bakanlığı verilerinde 2002 yılından itibaren sürekli iyileşme görünse de, bebek ölüm oranlarına ilişkin OECD istatistiklerinde Türkiye'nin 2005-2011 yılları arasında sadece 2008 yılında binde 17'lik bir verisi bulunmaktadır. OECD'ye düzenli veri sağlayan bir ülke olarak Türkiye'nin Sağlık Bakanlığı sayfasındaki verileri neden OECD'ye iletmediği ya da iletilen rakamların metodolojisinde bir sorun olup olmadığı sorgulanmalıdır.  

Türkiye'de 2003 yılında uygulanmaya başlanan "Sağlıkta Dönüşüm Programı" siyasi iktidar açısından tam bir politika değişikliğidir. Buraya nasıl gelindiğine kısaca bakmakta fayda bulunmaktadır. 1961 yılında Dr. Nusret Fişek tarafından hazırlanan 224 Sayılı Sağlığın Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, 1. Basamak sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılması ve koruyucu hekimlik uygulamalarının sağlık sisteminin bel kemiğini oluşturması üzerine kurgulanmıştı. 1963 yılında Muş ile başlayan ve 2003 yılında Sağlıkta Dönüşüm Programı ile fiilen sona eren dönemde sağlık ocakları ile birinci basamak hizmetin ülke sathına yaygınlaştırılması sağlanmıştı. Ancak günümüz için bile örnek olabilecek bu Kanun, hükümetler tarafından yeterli ödenek tahsis edilmemesi, nitelikli eleman yetiştirmekteki yetersizlikler ve altyapı konusundaki eksikliklerden dolayı beklenen hedeflere tam ulaşamadan ortadan kaldırılmıştır.

1980'lerin başından itibaren kamu yönetiminde yeni ortaya çıkan yaklaşım, kamu hizmetlerinin sunumunda devletin politika belirleyen ve denetleyen konumuna indirgendiği neo-liberal dönemin başlangıcını duyuruyordu. Bu sırada uluslararası konferanslarda da gelecek dönemin sağlık hizmet sunumuna ilişkin ipuçları kendini gösteriyordu. 1978 Alma Ata Bildirgesi, sağlık hizmetinin çok sektörlü olduğuna vurgu yapıyordu. Her ne kadar bu konferanslarda halk sağlığı ile ilgili vurgular yapılsa da, IMF "Stand by" anlaşmaları ile Dünya Bankası kredi anlaşmaları, yeni dönemin sağlık politikalarını şekillendirmeye devam ediyordu.

Sağlıkta Dönüşüm Programı için Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan dokümanda "Teşhis" başlığı altında yazılanlar gerçekten de gelecekte olacakları görmüş izlenimi uyandırmaktadır (Sağlık Bakanlığı, 2012: 21). "Önceki" sistemde sağlık hizmetine erişimin kısıtlılığından, sağlık çalışanlarının ödemelerinin yetersizliğinden bahsedilmektedir. Oysa sağlık sisteminin iki açıdan doğru değerlendirilmesi gerekir. Sağlık hizmetinin niteliği ile niceliği, farklı şeylerdir. Doğru bir sistemin nicelik yönünden yetersizliğinin çözümü, o sistemi ortadan kaldırmak olmamalıdır. Bu yaklaşım, olsa olsa kaynakların tahsisine ilişkin olarak verilen kararın meşrulaştırılması için politika söylemi olabilir. Sağlıkta Dönüşüm Programını, günümüzde sağlık çalışanlarının yaşadığı sorunlarla birlikte bir bütün olarak bir başka yazıda ele almak üzere, konuyu burada noktalayalım. Yine OECD verilerinden yola çıkarak değerlendirmemize devam edelim.

OECD verileri içerisinde doktorlar ve hemşirelerin yurt dışında eğitim alanlarının oranlarına bakıldığında ilginç sonuçlar ortaya çıkmaktadır. En yüksek yurt dışı eğitimli doktor istihdam eden ülkeler; Avustralya % 32, Kanada % 24, Şili % 23, İsrail % 57, Norveç % 41, İsveç % 28, İsviçre % 37, İngiltere % 30, ABD % 25 olarak sıralanmaktadır. Elbette yurt dışında eğitim alan doktorların küçük bir kısmı, ülkenin yurt dışında eğitim alan vatandaşlarından oluşmaktadır. Hemşirelerin yer değiştirmesine ilişkin verilere baktığımızda da aynı ülkelerin diğerlerinden yüksek oranda yurtdışı eğitim almış hemşire istihdam ettiği görülmektedir; Avustralya % 18, İsrail % 10, İsviçre % 26, İngiltere % 16. Ancak hemşirelerde uluslararası yer değiştirme oranının doktorlardan daha az olduğu da görülmektedir. Türkiye'de ise doktorlarda % 0,19, hemşirelerde % 0,3'lük yurtdışı eğitimli sağlık çalışanı istihdamı görünmektedir ki, bu oranlar OECD ortalamalarının çok altındadır.

Sağlık personelinin eğitimi ülkeler için maliyet ve zaman gerektirir. Bu nedenle ikameleri kolay değildir ve sistemin sağlıklı işlemesi için mesleki memnuniyetleri çok önemlidir. Ancak sağlıkta piyasalaşma olgusu, özel eğitimli bu kitlenin emeğini kolayca alınıp satılabilir bir emeğe dönüştürmektedir. Burada özel sağlık işletmelerinin sağlık emek piyasasına etkisi olduğunu söylemek mümkündür. Ancak nihai aşamada idari nitelikte olan bir kamu hizmeti için gereken emeğin fiyatını belirleyen kamudur. Özel sağlık işletmelerinin kamu yönetimi üzerindeki etkisinin boyutu, kamu yönetimi üzerinde bir baskı unsurudur. Önemli olan bu baskının etkinliğidir. Yani kamunun kimden yana tavır aldığıdır. Yine de ne olursa olsun, uluslararası dolaşıma elverişli eğitimli emeğin fiyatının belirlenmesinde, ülkedeki sağlık hizmetinin aksamaması için daha dikkatli olunması gerekir. Özellikle doktorlarda rakamlara bakıldığında Türkiye'nin, dışarıdan gelen emeği kullanan değil, kendi yetiştirdiği emeği kaybeden konumda olduğu görülmektedir. OECD verilerinde doktorların uluslararası hareketliliğinin düşük gelir grubundaki ülkelerden yüksek gelir grubundaki ülkelere doğru olduğu da görülmektedir. Bu durum, yüksek maliyetlerle yetişen personelin uluslararası hareketliliğini Türkiye gibi ülkeler için bir kamusal sorun haline getirmektedir. Ancak bir kamu politikası oluşturmak için öncelikle bu kamusal sorunun varlığının kabul edilmesi gerekmektedir. Burada sağlık politikalarıyla ilgili genel bir çerçeve çizmeye çalıştım. Elbette çok boyutlu bir alandan söz ediyoruz ve bu kadar yüzeysel değerlendirme yeterli değildir. Ancak kamu politikası boyutundan bakıldığında, teknik alanda görülemeyen detayların daha açık göründüğünü düşünüyorum.

Saygı ve sevgilerimle...

Kaynaklar:

Kemal Gözler, (2007), İdare Hukukuna Giriş, Ekin Kitabevi, (7. Basım), Bursa.

Sağlık Bakanlığı, (2012), Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu (2003-2011), Ankara.

https://stats.oecd.org/ , 24.02.2022