Site İçi Arama

hukuk

Kanser Hastalarına Reçete Edilen İmmünoterapi İlaçlarının Neden SGK Tarafından Karşılanması Gerekiyor?

Bedeli SGK tarafından karşılanmayan ilacın, hastalığın tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olduğunun bilirkişi raporuyla tespit edildiği durumlarda, ilaç SUT kapsamında olmasa dahi veya bahse konu kanser/hastalık türü için kullanılması düzenlenmemiş olsa dahi, SGK tarafından bedelinin ödenmesi gerektiğine mahkemelerce hükmedilmektedir.

Özet

Bazı kanser türlerinde kullanılan immünoterapi ilaç bedellerinin Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) düzenlenmediği için SGK tarafından ödenmediği bilinmektedir. Böyle durumlarda mahkemelere başvuruda bulunularak ödenen ilaç bedellerinin SGK’dan tahsili talep edilmektedir.

Bedeli SGK tarafından karşılanmayan ilacın, hastalığın tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olduğunun bilirkişi raporuyla tespit edildiği durumlarda, ilaç SUT kapsamında olmasa dahi veya bahse konu kanser/hastalık türü için kullanılması düzenlenmemiş olsa dahi, SGK tarafından bedelinin ödenmesi gerektiğine mahkemelerce hükmedilmektedir.

Devletin yaşama hakkı ile kişinin maddi ve manevi varlığını koruma, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak yükümlülüğü, reçete edilen ilaç bedelinin şartları oluştuğunda SGK tarafından ödenmesini zorunlu hale getirmektedir. Aşağıda somut kanser hastalığı içerecek şekilde konuyla ilgili hazırlanan bilirkişi raporu ve mahkeme kararları ve Anayasal İlkeler incelenmiştir. 

Genel Olarak İmmünoterapi İlaçları ve Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) Düzenlemesi 

Günümüzde kanser hastalarının tedavileri için uygulanan pek çok yöntem olmakla birlikte, bunlardan son zamanlarda en sık kullanılan yöntemler kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapidir. Kemoterapi, kanserin ilaçla tedavi edilmesi demektir. Kemoterapide kullanılan ilaçlar kanser hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını önler.  Radyoterapi ise yüksek dozda radyasyon enerjisinin tedavi amacı ile kullanılmasıdır.  Biyolojik terapi adıyla da bilinen immünoterapi ise hastalıkların vücudun bağışıklık sistemini harekete geçirerek veya baskılayarak tedavi edilmesi yöntemidir. Kemoterapi, kanser hücresinin çekirdeğinde yer alan yapıları hedef alarak hareket eder. Bu yapıyı tahrip eder ve kanser hücresini ortadan kaldırır. İmmünoterapi tedavisinde ise amaç; bağışıklık sistemini güçlendirmek, kanserle savaşmak üzere tetiklemek yani vücudun kanseri kendi kendine yenmesini sağlamaktır. Ülkemizde kanser hastalığı ile savaşan ve immünoterapi yoluna başvuran vatandaşlar ilgili tedavi yönteminden olumlu sonuç alabilmek için yüksek meblağlı ilaçlar kullanmak zorunda kalabilmektedirler.

Bu ilaçlardan başlıcası nivolumab adlı etken maddeyi içeren “Opdivo” ve pembrolizumab etken maddesini içeren “Keytruda” isimli ilaçlardır. Bu ilaçların maalesef muadili şimdilik yoktur.  Bu ilaçlar, bağışıklık sisteminin, kanser hücrelerini hedef alma ve öldürme yeteneğini geliştirmek için tasarlanmış bir immünoterapi ilaçlarıdır. İlaçların uygulanmasına hastanın ve hastalığın seyrine göre hekimler karar vermektedir. 

Sosyal Güvenlik Kurumunca Sağlık Uygulama Tebliği’nde bulunan ilaçların bedelleri devlet tarafından karşılamaktadır. Ancak adı geçen tebliğde yer alan ilaçların çoğu zaman belirli türdeki kanser hastalıklarının tedavisinde kullanılması şartları aranabilmektedir. Başka bir deyişle Sağlık Uygulama Tebliği’nde ilacın bulunması, ilaç bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacağı anlamına gelmemektedir.

Nivolumab, 08.02.2022 tarihli Resmî Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği'ndeki değişikliklerle, yalnızca Küçük hücreli dışı akciğer kanseri tedavisi, Malign melanom tedavisi, Klasik Hodgkin lenfoma tedavisi ve Böbrek kanseri tedavisi için SGK tarafından geri ödeme kapsamına alınmıştır. Bu durum ise diğer kanser hastalığı türlerine sahip olmasına karşın tedavisi için Opdivo ilacına başvurulan hastalar için büyük maddi kayıplar yaşanmasına sebep olmaktadır. Nivolumab etken maddesine ilişkin farmakolojik görüşlerde küçük hücreli dışı akciğer kanseri türlerinde ve skuamöz hücreli baş ve boyun kanseri türlerinde de ilacın endike olduğu belirtilmekte ve ilaçlar reçete edilmektedir. 

Tarafımızca takip edilen bir dosyada “Orofarinks malign neoplazmı”, daha yaygın bilinen ismi ile “orofarenks kanseri” teşhisi konulmuş olan müvekkilimizin tedavisi için yukarıda bahsi geçen Opdivo adlı ilaç kullanılarak müvekkilimize immünoterapi uygulanmasına karar verilmiştir. Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde orofarenks kanseri için Opdivo ilacının kullanılması halinde ilaç bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumunca geri ödemesinin yapılacağı düzenlenmesi yer almadığı için müvekkil ilaç parasını kendi karşılamak zorunda kalmıştır. Bu durum ise müvekkili maddi anlamda zor duruma düşürmüştür.  Daha sonra müvekkil adına Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmeyen ilaç bedelinin ödenmesi ve bundan sonraki ilaç bedellerinin de SGK tarafından ödenmesi gerektiğinin tespitine karar verilmesi için tarafımızca dava açılmıştır. 

Dava Konusu Olayın Özeti

Müvekkile “ICD-10 C10.9 - Orofarinks malign neoplazmı” teşhisi konulmuştur ve müvekkilin tedavisi ilgili sağlık kuruluşlarında devam etmektedir. Müvekkilin vücudundaki tümör ameliyat ile alınması mümkün olmayan bir bölgede olduğu için müvekkile 33 kür radyoterapi ve 6 kür kemoterapi uygulanmıştır. Müvekkil için 7 kür planlanmış olmasına rağmen bünyesi zayıfladığı için son kür uygulanamamıştır.

Uygulanan tedaviler neticesinde hastalıkta gerileme görülmüştür ancak 9 Nisan 2021 tarihli PET Raporunda metastaz (hastalığın başka bir yere sıçraması) oluştuğu ve yeni oluşan tümörün radyoterapi uygulanamayacak bölgede olduğu tespit edilmiştir. Bu sebeple müvekkile immünoterapi uygulanmasına karar verilmiştir. Tüm bu süreç boyunca müvekkil toplamda 11 doz olmak üzere immunoterapi almaya devam etmiştir. 

İmmunoterapi uygulaması esnasında müvekkilin tedavisi icin “c50.9 meme malign neoplazmı” ve “c11.9 nazofarinks malign neoplazmı” teşhisiyle “Nivolumab” etken maddeli “Opdivo 40 mg/4 ml IV infuzyonluk çözelti konsantresi içeren flakon” ve “Opdivo 100 mg/10 ml IV in füzyonluk çözelti konsantresi içeren flakon” reçete edilmiştir.

Zikredilen ilaçların ödemesi SGK tarafından karşılanmadığından şimdiye kadarki bütün ilaç bedelleri müvekkil tarafından ödenmiştir. İlaçların fiyatlarının çok yüksek olması sebebiyle müvekkil ve ailesi maddi olarak çöküntüye uğramıştır. Dava açılmak zorunda kalınmıştır. 

Bilirkişi Raporu

Bilirkişi raporunda özetle, Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına İlişkin Tebliğ’de yer alan Hüküm ile söz konusu ilacın ödeme kapsamına alındığı fakat malign melanomu Cilt Kanseri, renal kanser Böbrek Kanseri, hodgkin lenfoma Lenf Kanseri için ödemenin mümkün olduğu, davacı hastanın akciğer kanseri tanısı alması ve bu tanının SUT’da tanımlanan üç endikasyonun içinde yer almaması sebebiyle Davalı SGK Tarafından ödeme dışı tutulduğu ifade edilmiştir. 

Bilirkişi raporunda, Amerikan Kanser Derneği Tıbbi Ve Editoryal İçerik Ekibinin: bir kişinin kanserinin tedavi edilip edilemeyeceği, kanserin türüne ve evresine, alabilecekleri tedavi türüne ve diğer faktörlere bağlı olduğu, bazı kanserlerin iyileşme olasılığı diğerlerinden daha fazla olduğu ancak her kanserin farklı şekilde tedavi edilmesi gerektiği ve kanserin tek bir tedavisinin olmadığı görüşlerine yer vermiştir.

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını temin etmek amacıyla, Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, ile tıbbi bakım ve tedavilerin SGK tarafından karşılanacağı bilirkişi tarafından belirtilmiştir. 

Hastanın tıbben kullanma zorunluluğu bulunan nivolumab adındaki ilaçların bedelinin ilaç masraflarının, finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri niteliği taşımadığı, ilacın  Sağlık Bakanlığınca izin verilmiş olmasına karşın, SGK’nın geri ödeme listesinde yer almaması sebebiyle yapılmış bulunan ilaç kullanım talebinin, Davalı Kurumca karşılanmamasının ve bu kararın Bilimsel/Objektif/Denetlenebilir gerekçesinin oluşturulmamasının mevzuata uygun olmadığı, SUT Eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi”nde (EK-1/A) ise; Yer alan hastalık (C00-C14 Dudak, Ağız Boşluğu ve Farinksil Malign Neoplazmları) nedeniyle, Davacının İlac Katkı Bedelinden muafiyeti bulunduğu değerlendirilmiştir.

Özetle bilirkişi tarafından T.C. Sağlık Bakanlığının Sağlık Bakanlığının izin vermiş olduğu NİVOLUMAB adındaki ilacın ülke içerisinde alımı, satımı ve kullanımına izin vermiş olmasına karşın, SGK’nın geri ödeme listesinde yer almaması sebebiyle yapılmış bulunan ilaç kullanım talebinin, Davalı Kurumca karşılanmamasının ve bu kararın Bilimsel / Objektif / Denetlenebilir gerekçesinin oluşturulmamasının mevzuata uygun olmadığı sonucuna ulaşılmıştır.

Anayasa Mahkemesinin 2013/2839 Başvuru Numaralı Nail Artuç Başvurusunun Konuya İlişkin Olarak İncelenmesi

“Anayasa Mahkemesinin yaşam hakkı kapsamında devletin sahip olduğu pozitif yükümlülükler açısından benimsediği temel yaklaşıma göre, devletin sorumluluğunu gerektirebilecek şartlar altında gerçekleşen ölüm olaylarında Anayasa’nın 17’nci maddesi, devlete, elindeki tüm imkânları kullanarak, bu konuda ihdas edilmiş yasal ve idari çerçevenin yaşamı tehlikede olan kişileri korumak için gereği gibi uygulanmasını ve bu hakka yönelik ihlallerin durdurulup cezalandırılmasını sağlayacak etkili idari ve yargısal tedbirleri alma görevi yüklemektedir. Bu yükümlülük, kamusal olsun veya olmasın, yaşam hakkının tehlikeye girebileceği her türlü faaliyet bakımından geçerlidir. Anayasa madde 34, söz konusu pozitif yükümlülük sağlık alanında yürütülen faaliyetleri de kapsamaktadır.

Nitekim Anayasa’nın 56. maddesinde herkesin sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahip olduğu, devletin “herkesin hayatını (,) beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak (...) amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini” düzenleyeceği ve bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getireceği kurala bağlanmıştır.

Devlet, ister kamu isterse özel sağlık kuruluşları tarafından yerine getirilsin, sağlık hizmetlerini hastaların yaşamlarının korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınabilmesini sağlayacak şekilde düzenlemek zorundadır (benzer yöndeki AİHM kararları için bkz. Calvelli ve Ciglio/İtalya, B. No: 32967/96, 17/1/2002, § 49, Sevim Güngör/Türkiye, B. No. 75173/01, 14/4/2009).”  Hükmüne ulaşmıştır. 

Devletin Pozitif bir yükümlülük olarak, yine yetki alanında bulunan tüm bireylerin yaşam hakkını gerek kamusal makamların gerek diğer bireylerin gerekse kişinin kendisinin eylemlerinden kaynaklanabilecek risklere karşı koruma yükümlülüğü bulunmakta olduğunun altını çizmiştir.

Anayasa Mahkemesi Kaan Antoni Gerede, (B. No: 2020/22945, 22/2/2022) Kararı 

Başvurucu, tedavisi süresince ilaç bedelinin ilacın ithalinde yetkili kuruluşa Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından ödenmesi yönünde tedbir kararı verilmesini talep etmiştir. Başvurucuya Hacettepe Üniversitesi Hastanesince (Hastane) adrenal bez malign neoplazmı tanısı konulmuştur. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (İlaç Kurumu) 18/6/2020 tarihli yazıyla başvurucunun hastalığının tedavisinde Qarziba adlı ilacın 6 aylık kullanımının ve bu ilacın sadece Türk Eczacılar Birliği (TEB) aracılığıyla yurt dışından ithalinin uygun görüldüğü konusunda Hastanede görevli Dr. B.Y.yi bilgilendirmiştir. 

Bahse konu ilacın finansmanının sağlanması, ilacın yurt dışından ithali için gerekli ödemenin TEB Yurt Dışı İlaç Temin Birimine yapılması yönündeki başvurusunun İbni Sina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezinin (SSGM) 23/04/2020 tarihli yazısıyla reddedilmesi üzerine SGK aleyhine Ankara 5. İş Mahkemesi nezdinde tedbir kararı verilmesi talepli dava açmıştır. 14/8/2020 tarihli uzman mütalaasında; başvurucuya yoğun kemoterapi uygulandığı hâlde hastalığın tam olarak kontrol altına alınamadığının anlaşıldığı, gecikmeksizin dinutuximab beta ile immünoterapiye başlanması gerektiğinin değerlendirildiği, dördüncü evre yüksek riskli nöroblastom hastaları için immünoterapiye eş değer başka bir ilaç tedavisi yaklaşımının bulunmadığı, daha önce reçete edilen ürün (Qarziba) dışında dinutuximab beta etken maddesi olan alternatif bir ürün bulunmadığı, tedavide gecikmenin yaşamsal risk oluşturacağı bildirilmiştir. Başvurucu 10/8/2020 tarihinde Anayasa Mahkemesine bireysel başvuruda bulunarak tedavisi süresince ilaç bedelinin ilacın ithalinde yetkili kuruluşa SGK tarafından ödenmesi yönünde tedbir kararı verilmesini talep etmiştir. 

Anayasa Mahkemesi 14/8/2020 tarihinde verdiği ara kararla talebi kabul ederek "başvurucunun tedavisine yönelik Qarziba isimli ilaç bedelinin tedavi süresi boyunca ödenmesinin derhal sağlanmasına" karar vermiştir. Tedbir talebinin kabulüne dair karar, gereğinin yerine getirilmesi için ilgili kuruluşlara tebliğ edilmiştir. Başvurucu 19/8/2020 tarihinde Anayasa Mahkemesine aynı konuda yeni bir bireysel başvuruda bulunarak SSGM'nin tedbir kararı gereğince ilaç bedelinin derhâl ödenmesine dair taleplerini 18/8/2020 tarihli yazısıyla "temin edilen ilaca ait fatura aslı beraberinde kullanılan ilaca ait boş ilaç kutularının ibraz edilmesi halinde mahkeme kararı gereğince fatura bedelinin geri ödenebileceği" gerekçesiyle reddettiğini bildirmiş ve ilaç bedelinin herhangi bir şarta bağlı olmaksızın SGK tarafından ilacın ithalinde yetkili kuruluşa ödenmesi için yeni bir tedbir kararı verilmesini talep etmiştir. Bunun üzerine 19/8/2020 tarihinde SSGM ve SGK'ya gönderilen yazıyla 14/8/2020 tarihli tedbir kararının yerine getirilerek ilaç bedelinin derhâl ödenmesi ve Anayasa Mahkemesine karar gereğinin yerine getirildiğine dair bilgi verilmesi talep edilmiştir.

Yargıtay 10. Hukuk Dairesi 2022/11960 E. 2022/13341 K. Sayılı Kararının Konuya İlişkin Olarak İncelenmesi

Yüksek Yargı’nın İlkesel Kararlarında, ilacın hayati öneme haiz olup olmadığının belirleyici unsur olduğu sonucuna ulaşmıştır;

“Davacının 4/1-a kapsamında aylık aldığı ve sağlık yardımına müstahak olduğu, akciğer kanseri tanısı konulduğu, akciğer kanseri nedeniyle hastanın pembrolizumab etken maddeli (...) kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye ... Kurumu tedavide pembrolizumab etken maddeli (...) ilaç/ilaçların kullanımına uygun görüldüğü, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, soyut ifadelerin yer aldığı bilirkişi raporu doğrultusunda davanın reddine karar verildiği görülmüştür.

5510 sayılı ... ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “... sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus  tıbbi cihaz, tıbbi sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbi sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti suresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri...” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım surelerini, ödeme usul ve esaslarını ... ile Sağlık Bakanlığının görüsünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, ... Bakanlığının görüsünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma surelerini ve garanti suresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. 

Komisyonların çalışma usul ve esasları … Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64’üncü maddesinin uyuşmazlık konusu donemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her turlu sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. 

Aynı şekilde 72’nci maddesinde 65’inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63’üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyete etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.

Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68’inci maddesinde, 63’üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72’nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usulleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69’uncu maddesinde ise, 68’inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68’inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kok hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.

Somut olayda, öncelikle davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tur kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır. 

Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı takdirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek bicimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmelidir.

Bu maddi ve hukuki olgular göz önünde bulundurulmaksızın, eksik inceleme ve araştırmayla yazılı şekilde karar tesisi, usul ve yasaya aykırı olup bozma nedenidir.” 

Sonuç

Yukarıda açıklandığı üzere kanser tedavisinde immünoterapi de kullanılan Sağlık Bakanlığınca ülkeye ithaline alınıp satılmasına ve tedavi maksatlı kullanımına izin verilmiş nivolumab veya pembrolizumab adlı etken maddeyi içeren ilaçların hastaların veya hastalığın özelliğine göre hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olduğunun bilirkişi raporuyla tespit edildiği durumlarda ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanması gerektiği sonucuna ulaşılmaktadır. Sosyal Güvenlik Kurumunca sırf geri ödeme listesinde ilacın adının yer almaması sebebiyle reçete bedelinin ödenmemesi durumunda yaşama hakkı ile Anayasamızın 17’nci maddesinde mevcut bulunan kişinin maddi ve manevi varlığının korunması hakkının ihlali sonucu doğabilecektir. 

Ayrıca Anayasamızın 56’ncı Maddesinde devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği vurgulanarak devlete bu kapsamda pozitif bir görev yüklenmiştir. Tüm bu hususlar birlikte dikkate alındığında ilaç bedellerinin Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanması sosyal devlet ilkesi ve anayasal ilkelere göre daha uygun olacaktır.

Araştırmacı Yazar, Avukat Yalçın Torun
Araştırmacı Yazar, Avukat Yalçın Torun
Tüm Makaleler

  • 05.10.2023
  • Süre : 6 dk
  • 772 kez okundu

Google Ads